Trudności w procesie diagnozy psychologicznej

Trudności w procesie diagnozy psychologicznej

Uzyskane wysokiej jakości diagnozowania w obszarze psychologii klinicznej (oraz szerzej - praktyki klinicznej) jest wynikiem zdolności do łączenia praktyki z wiedzą naukową (teoretyczną i empiryczną). Problematyka powiązań miedzy praktyką a nauką była poddawana refleksji już od wielu lat , szczególnie w kontekście kształcenia psychologów klinicznych oraz  ich kompetencji. Istotne zmiany postrzegania kompetencji diagnozowania w psychologii klinicznej są uwarunkowane zarówno postępem wiedzy o procesie diagnozowania, jak i rozwojem diagnozowania opartego  na dowodach empirycznych. Brak umiejętności w tym zakresie stanowi trudność w diagnozowaniu.

Kolejną trudnością jest nieprzestrzeganie podstawowej praktyki opartej na dowodach. Podkreśla ona, że oddziaływanie terapeutyczne wobec pacjentów z różnymi problemami i zaburzeniami psychicznymi powinny opierać się na integrowaniu dostępnych danych, klinicznej biegłości oraz preferencji pacjenta. Przestrzeganie tych warunków jest obecnie uważane za konieczną podstawę świadczenia usług psychologicznych.

EBPP

Również o diagnozie psychologicznie zaczęto myśleć jako dziedzinie - podobnie jak w medycynie - która powinna skuteczniej korzystać z badań naukowych i refleksji nad nimi. W ten sposób powstały ogólne standardy naukowej praktyki psychologicznej: evidence-based practice in psychology: EBPP

Evidence-based practise używana jest przez psychologię w dwóch różnych znaczeniach.

• Może być sposobem uprawiania przez konkretnego psychologa praktyki klinicznej w zakresie postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Każde jego działanie można oceniać jako te, które spełniają lub nie spełniają zalecanych kryteriów, wskazując w jakim stopniu decyzje diagnostyczne mającego odpowiednie umiejętności i doświadczenie kliniczne psychologa odwołują się do najlepszych wyników badań naukowych - uwzględniając ważne dla pacjenta wartości i preferencje.
• Evidence-based można potraktować jako ogólny model czy podejście, w ramach którego formułuje się założenia i ustala reguły oceny wiarygodności konceptualizowania diagnozy oraz dowodzenia różnych badań nad skutecznością psychoterapii konkretnych zaburzeniach psychicznych. W tym ujęciu EBPP staje się nową koncepcją, która uznawana jest za przejaw tendencji do globalizacji reguł oceny wiarygodności jakości działań diagnostycznych i terapeutycznych w psychologii , które mają zarówno pozytywne jak i negatywne konsekwencje

EBA

Trudnością może być też diagnozowanie oparte na dowodach (EBA - evidence-based assesment). Jest to podejście, które wykorzystuje teorię i badania do:

• selekcji diagnozowanych zmiennych (konstruktów)
• wybierania metod i narzędzi pomiarowych o jak najlepszej jakości psychometrycznej
• wybieranie i wdrażanie sposobu, w jaki procedury diagnostyczne mają przebiegać, czyli monitorowania i kontrolowania diagnostycznego procesu decyzyjnego wraz z ewaluacją adekwatności i użyteczności tego procesu.

Kolejnym problemem może okazać się dobór metod (narzędzi) diagnostycznych. Podejście EBA jest mocno skoncentrowane na identyfikowaniu narzędzi diagnostycznych, które mają wysoką jakość, uznając, że tylko narzędzia sprawdzone w systematycznych badaniach warte są użycia. Akcentuje głównie wartość psychometrycznych kryteriów oceny wartości narzędzi, które wydają się zbliżać je do ideału. 

John Hunsley i Eric J. Mash skontruowali system oceny narzędzi, tkzw. kryteria wystarczająco dobrej metody, oceniane na skali "adekwatne", "dobre", "wybitne". Zebrali oni najwazniejsze kryteria obecne w literaturze, takie jak:

- normy

- wewnętrzna zgodność,

- zgodność kodowania,

- trafność teoretyczna

- generalizacja trafności

- czułość na przebieg leczenia

- użyteczność kliniczna

Oprócz samych parametrów psychometrycznych ważny jest również zakres wrażliwości narzędzia na kluczowe charakterystyki indywidualne, takie jak wiek, płeć, etniczność, kultura.

Chociaż klinicyści mają dostęp do wiedzy, jakie narzędzia spełniają odpowiednie kryteria psychometryczne, to często z różnych powodów nie angażują się w praktyki, które są zgodne z zalecanymi standardami.

Amanda Jensen-Doss wskazuje, że nieustrukturyzowane wywiady są najpowszechniejsze i często stosowane jako jedyna metoda, mimo, że badania pokazują niskie zgodności diagnoz postawione na ich podstawie w porównaniu z diagnozami opartymi na ustrukturyzowanych wywiadach. Rzadko też klinicyści stosują formalne monitorowanie przebiegu leczenia, choć jest to formułowane jako jedno z najważniejszych zaleceń EBA. Zdarza się ponadto, że negatywnie oceniają standaryzowane narzędzia, twierdząc, iż słabo są dopasowane do potrzeb ich klientów.

Rozbieżności  między zaleceniami a praktyka mogą mieć negatywne skutki dla poziomu profesjonalizmu usług, dlatego badanie ich źródeł wydaje się bardzo ważne. Współcześnie formułuje się coraz więcej przemyśleń i refleksji nad konieczności zwiększania specyfiki oceny narzędzi w zależności od różnych warunków och stosowania.

Trudności związane z dbałością o jakość procesu diagnozowania

Zakłada się, najczęściej milcząco, że interakcja psychologa z pacjentem sprzyja postepowaniu diagnostycznemu. Tymczasem interpersonalny aspekt diagnozy może być obciążony działaniem różnych czynników, których obecność, choć naturalna, zakłóca diagnozowanie.

Katarzyna Stemplewska-Żakowicz, opisując kontekst badania diagnostycznego, wskazała, że:

1. 
   na przebieg badania diagnostycznego mają wpływ procesy postrzegania społecznego
2. między klinicystą a pacjentem zachodzi w pełni świadoma wymiana sygnałów, prowadząca do akomodacji komunikacji oraz behawioralnego potwierdzania
3. na zachowanie obu uczestników wpływają społeczne skrypty badania psychologicznego oraz społeczne reguły konwersacji
4. wynikiem badania jest wspólne skonstruowana (stworzona) przez nich wiedza.

Wśród zagrożeń trafności diagnozowania oraz konceptualizacji przypadku wyróżnia się dwie grupy czynników:

• związane z pacjentem oraz
• związane z klinicystą

Trudności w diagnozowaniu - czynniki związane z pacjentem

Można podzielić je na 3 grupy:

1. Interpersonalna sytuacja badania i jej znaczenie dla pacjenta
2. Świadome strategie zarządzania wrażeniami
3. Subtelne zniekształcenia związane z funkcjonowaniem poznawczym

Pewną rolę odgrywają też przejściowe warunki, np.: stresujący dzień lub bezsenna noc.

1. Interpersonalna sytuacja badania

Badania nad uwarunkowaniami interpersonalnej sytuacji badania psychologicznego pozwoliły zidentyfikować znaczenie lęku przed oceną oraz skłonności do posługiwania się przez osobę wskazówkami sygnalizującymi hipotezę. Już w fazie poprzedzającej kontakt z klinicystą, pacjent tworzy oczekiwania co do kontaktu (część z nich ma bardzo szeroki kontekst społeczno-kulturowy czy ekonomiczny, a część wynika z wiedzy o placówce oraz o osobie psychologa), które wywierają potem wpływ na przebieg tej relacji. Motywacja i nastawienie do diagnozowania mają związek z tym czy osoba zgłasza się dobrowolnie, czy podlega różnym wpływom. Stanowią one ważny przedmiot diagnozowana i potem ważny punkt odniesienia przy formułowaniu kontraktu pomocowego.

Lęk przed badaniem i przed oceną pojawia się nawet w optymalnych warunkach, gdy udział w procesie diagnozowania jest dobrowolny, a osoba przyjmuje postawę współdziałającą. Lęk przed oceną utrudnia powstanie relacji zaufania, zmniejsza tendencję do współpracy z diagnostą i jest przyczyną reakcji obronnych oraz zniekształceń nastawionych na zachowanie samooceny. 

2. Świadome strategie

Choć oczekuje się, że kontakt diagnostyczny i postawa kooperacyjna pacjenta mogą wpłynąć na uzyskiwanie bardziej wiarygodnych danych, pacjenci mogą podejmować świadome strategie zarządzania wrażeniem, które prowadzą di zniekształcenia wyników diagnozy. Głównie wymienia się tutaj symulację (celową próbę stworzenia wrażenia zaburzeń rzez wyolbrzymianie czy wymyślanie problemów czy negatywnych właściwości - faking bad) oraz dyssymulację (świadome zaprzeczanie problemów i zarysowanie pozytywnych właściwości aby stworzyć pożądane pozytywne wrażenie - faking good).

3. Subtelne zniekształcenia

Stosowane przez psychologa narzędzia diagnostyczne często korzystają z samoopisu oraz odtwarzania przeszłych wydarzeń przez pacjentów. Na przebieg i efekt diagnozowania wpływają więc bardziej subtelne zniekształcenia związane z funkcjonowaniem poznawczym i emocjonalnym:

1. oszczędność poznawcza - udział heurystyk, czyli uproszczonych reguł wnioskowania sprzyjających szybkiemu i efektywnemu wydobywaniu sądów;
2. konstruktywizm poznawczy związany np. z selektywnością i generatywnością pamięci;
3. udzielanie odpowiedzi przypadkowych (odpowiadanie niezależne od treści kwestionariusza, które może wynikać z trudności w czytaniu lub słabych umiejętności językowych, niedbałości, niechęci do współpracy, słabej koncentracji lub wewnętrznego chaosu) i szczególna ich podgrupa zwana stylami odpowiadania;
4. błędy szacowania (np. błąd tendencji centralnej czy bliskości);
5. aprobata społeczna (odpowiadanie zgodnie z powszechnie przyjętą hierarchią wartości społecznych) - zróżnicowana zmienna, która może obejmować zarówno zarządzanie wrażeniem związane z nadmierną uprzejmością czy sumiennością i motywami wspólnotowymi, jak i zawyżoną samooceną wraz z nadmierną pewnością co do własnych umiejętności czy nawet nieświadomą redukcją zagrożenia integralności

Niektóre narzędzia badawcze, takie jak testy zawierające skale kontrolne pozwalają ocenić udział aprobaty społecznej rozpoznając przypadki wyraźnej dyssymulacji (tkzw. skale kłamstwa) w całościowym wyniku. Sposób konstrukcji narzędzia, wiedza o różnych błędach szacowania i uwarunkowaniach stylów odpowiadania w kwestionariuszach pozwala zadbać o taką postać narzędzia, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo niektórych z nich. Nie ma jednak sposobów na wszystkie możliwe błędy.

Z kolei badania nad adekwatnością przywoływanych wspomnień autobiograficznych sugerują dużą sceptyczność wobec danych, pochodzących z odtwarzania wspomnień. Nawet, jeśli osoby uczestniczące w badaniach opowiadały o swoim udziale we właśnie nagranej dyskusji, to odnotowano znaczne różnice między tym, jak się ktoś zachowywał a tym, co mówił, że robił.

Trudności w diagnozowaniu - czynniki związane z klinicystą

Lista czynników jest długa, ponieważ wynika z jego:

• poziomu wykształcenia, kompetencji, doświadczenia
• względnie stałych cech osobowości i właściwości mentalnych, zwłaszcza tych związanych ze skłonnościami do monitorowania, reflektowania i analizowania przebiegu własnych procesów wnioskowania diagnostycznego
• reakcji na badanego pacjenta
• aktualnych wydarzeń, które mogą zmieniać stan psychofizyczny klinicysty (niedyspozycja fizyczna lub psychiczna)